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各区卫生健康委、江北新区卫生健康和民政局：

按照市委、市政府工作部署，为切实做好2023年度民生实事重点人群分类分级管理服务和健康监测工作，最大程度保障重点人群生命安全和身体健康，特制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，围绕重点人群医疗卫生服务需求，充分发挥基层组织综合管理和医疗卫生机构专业服务作用，提升分类分级健康服务质效，不断提高重点人群全生命周期健康服务水平。

（二）基本原则。坚持“健康监测、分类管理、分级救治”的原则，加强政府主导，部门配合，社会参与，充分发挥街道（镇）和社区（村）干部、基层医务人员、包保团队等作用，强化城乡社区重点人群网格化管理，以家庭医生全科团队为纽带，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动分级诊疗新格局。

二、服务对象

根据国家文件要求确定的重点人群健康服务管理对象，为65岁及以上老年人、0—6岁儿童、孕产妇。

三、主要任务

  按照国家文件要求开展重点人群健康调查、健康监测、健康管理，实时动态做好“江苏省重点人群健康状况管理系统”录入工作。

（一）摸清底数建立网格。各区要充分利用公安、民政、人社、卫生健康、医保等条线建立的居民健康档案、就医报销、疫苗接种等人员台账信息，加强数据比对，摸清重点人群基本信息底数，建立包保团队服务人员管理档案以及包保团队和家庭医生全科团队网格化管理服务的联系图，上报区卫健委备案。

（二）广泛宣传营造氛围。各区充分利用政府网站、基层阵地和新闻媒介等多渠道广泛宣传重点人群健康管理服务，向社会公示包保团队和家庭医生全科团队，做到充分告知，提高每个人是自己健康的第一责任人认知度，引导重点人群首诊到基层。

（三）加强管理提高质量。按照重点人群分类分级管理要求，突出包保团队和基层医疗卫生机构服务的可及性，进一步做细做实65岁以上老年人、孕产妇、0—6岁儿童健康管理，严格落实社区包保团队责任，家庭医生发挥联系群众和主动服务作用，做好健康宣教、健康监测、医疗救治、协助转诊，设立家庭病床等工作，将服务情况及时录入“江苏省重点人群健康状况管理系统”。

四、工作进度

（一）第一阶段（2023年1月—3月）。详细摸排65岁以上老年人、孕产妇、0—6岁儿童底数；制定《南京市重点人群分类分级健康管理服务工作方案》；建立社区包保团队和家庭医生全科团队，向社会公示；指导基层做好重点人群分类分级动态管理与健康监测；规范开展“江苏省重点人群健康状况管理系统”录入工作。

（二）第二阶段（2023年4月—9月）。持续指导基层做好重点人群分类分级动态管理与健康监测，并将服务情况及时录入“江苏省重点人群健康状况管理系统”。

（三）第三阶段（2023年10月—12月）。重点人群分类分级动态管理与健康监测及录入“江苏省重点人群健康状况管理系统”达到省定标准；开展年度评估，跟踪问题整改，督促落实到位。

五、组织保障

（一）强化组织领导，落实责任。各区强化属地管理，要从推动健康中国的高度出发，认真贯彻落实市委、市政府关于做好民生实事重点人群分类分级工作要求，加强民政、公安、卫健等部门组织协调，统筹调度和宣传引导，落实“区、街道（镇）、社区（村）”三级书记责任，完善健全街镇领导班子包干联系社区（村）工作机制，形成重点人群管理服务和健康监测的合力。

（二）加强队伍建设，强化培训。统筹街道（镇）和相关部门扩大参与城乡社区重点人群健康管理服务队伍，加强包保团队和家庭医生全科团队建设。强化服务理念、专业技能、沟通技巧、健康系统管理等方面的人员培训，提升整体服务能力，提高重点人群服务质效。

（三）加强部门联动，夯实服务。强化多部门联动协同性，落实相关政策，拓展筹资补偿渠道，积极支持包保团队和家庭医生团队服务，健全完善签约服务激励和保障机制，提升健康服务质量，按照省定目标完成重点人群健康管理和健康监测任务。

（四）强化督导考核，提升质效。采取市级抽查和区级定期督导考核方式，各区要坚持目标导向、问题导向、结果导向，建立健全“月跟踪、季调度、定期督查、年底考评”工作制度，注重规范化、精细化、长效化管理，按照责任分工，严格落实包干、包片、包人责任，建立工作台账，制定任务清单、问题清单、责任清单。利用信息化手段和居民回访等方式，组织开展多层次的检查指导，确保各项工作到位。市级将基层重点人群分类分级健康管理服务民生实事开展情况和成效与区级绩效考核、资金分配、评先评优等挂钩，切实发挥考核激励导向作用。

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                              2023年3月20日